La nutrizione nei disturbi gastrointestinali e il ruolo delle fibre

Introduzione

I disturbi gastrointestinali rappresentano un insieme di condizioni cliniche comuni che colpiscono un’ampia porzione della popolazione mondiale. Tra le più diffuse troviamo il reflusso gastro-esofageo (RGE), la sindrome dell’intestino irritabile (Irritable Bowel Syndrome, IBS) – nel recente passato nota come Sindrome del colon irritabile – la diverticolosi (che può evolvere in diverticolite) e le MICI (malattie infiammatorie croniche intestinali), come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa, spesso individuate dall’acronimo inglese equivalente IBD (Inflammatory Bowel Disease). Queste patologie si caratterizzano per una sintomatologia eterogenea che può includere bruciore e rigurgiti gastrici, come nel caso del RGE, o dolore addominale, crampi, alterazioni dell’alvo come diarrea e stipsi, gonfiore e meteorismo, nelle altre patologie. L’IBS coinvolge la motilità gastrointestinale, ma non è caratterizzata dai fenomeni infiammatori che invece si riscontrano in una patologia acuta come la diverticolite o nelle MICI.

Oltre alla terapia farmacologica normalmente prescritta dal gastroenterologo e, in alcuni casi, alla trattamento chirurgico nei casi individuati dal medico, un ruolo chiave nella gestione di queste condizioni è ricoperto dall’intervento nutrizionale, eventualmente accompagnato da un’opportuna integrazione. In particolare, nel caso delle MICI, l’introduzione nella prassi clinica dei nuovi farmaci biologici ha ridotto il numero di casi in cui era necessario ricorrere alla chirurgia, rendendo sempre più centrale il ruolo del Nutrizionista.

Fibre sì o fibre no?

Il caso specifico delle fibre solubili è emblematico: ad esempio, l’utilizzo delle destrine resistenti ha dimostrato interessanti benefici nell’attenuare i sintomi gastrointestinali in alcune condizioni e quindi la qualità della vita dei pazienti.

È molto frequente riscontrare in ambulatorio situazioni in cui al paziente che riferisce queste problematiche sia stata consigliata una generica dieta priva di scorie. La letteratura scientifica ci dice chiaramente che questo approccio è ormai superato. Ad esempio, le linee guida della Società Italiana di Gastroenterologia per la gestione della diverticolosi e della malattia diverticolare del colon raccomandano un adeguato introito di fibra alimentare in fase di diverticolosi.

Oltre a queste condizioni classificate come cliniche può essere riferita dal paziente una vasta gamma di problematiche non medicalizzate che vanno dal gonfiore alla distensione addominale all’alvo alterno, magari in relazione a tensioni emotive o in un contesto di alimentazione tendenzialmente restrittiva, rispetto al quale è sempre raccomandabile suggerire anche un supporto di tipo psicologico, specie nel caso il paziente riferisca di essere affetto da IBS, che è una condizione in cui la componente psicosociale è centrale nell’insorgenza della patologia. È importante che il professionista non assecondi attitudini restrittive, specie in pazienti che rischiano una malnutrizione per difetto o già sottopeso, magari a causa di ossessivizzazioni di aspetti secondari dell’alimentazione (es. dismorfofobia).

Ricordiamo che un paziente può chiedere l’aiuto del nutrizionista in caso di malnutrizione per eccesso come per affrontare un rischio di malnutrizione per difetto, di cui non è sempre consapevole.

Peculiarità delle MICI

In particolare, la presa in carico nutrizionale di un paziente con disturbi gastrointestinali, specie nel caso delle MICI, è importante per:

Prevenire e contrastare l’insorgenza di un potenziale stato di malnutrizione
Favorire la remissione e ridurre il rischio di riattivazione della patologie (MICI)
Gestire al meglio il rischio di complicanze legate alle patologie diagnosticate dal medico
Migliorare lo stato di benessere del paziente eventualmente sottoposto a trattamento chirurgico

È bene a tenere a mente che le MICI si caratterizzano per la presenza di fasi in cui la malattia è attiva, alternate a periodi di remissione e possono avere anche manifestazioni extraintestinali, dunque l’approccio multidisciplinare è fondamentale. Inoltre, la remissione clinica non è necessariamente associata alla guarigione della mucosa e i pazienti con diagnosi di MICI hanno un più elevato rischio oncologico, specie quando il tratto intestinale intaccato è quello colorettale. I pazienti con MICI hanno anche un aumentato rischio oncologico extraintestinale ma, in questo caso, l’approccio preventivo raccomandato è lo stesso previsto per la popolazione generale.

Prevenzione del cancro

Le principali raccomandazioni di prevenzione oncologica restano dunque:

Mantenimento di una condizione normopeso
Attività fisica regolare
Alimentazione ricca in cereali, legumi, verdura e frutta
Limitare alimenti ultraprocessati, ricchi in grassi saturi e zuccheri e ad elevata concentrazione energetica
Contenere il consumo di carni rosse ed evitare il consumo di carni processate
Limitare il consumo di bevande zuccherate
Evitare gli alcolici

Le fibre: solubili e insolubili

Le fibre rappresentano una componente essenziale di una dieta sana e bilanciata e sono classificabili in due categorie principali: fibre solubili e fibre insolubili.

Fibre solubili: si dissolvono in acqua formando una sostanza gelatinosa che ammorbidisce le feci, modula l’assorbimento dei nutrienti e contribuisce all’eubiosi, cioè una condizione di equilibrio del microbiota intestinale. Esempi di fibre solubili includono pectina, beta-glucano, gomma di guar e inulina.
Fibre insolubili: non si sciolgono in acqua e, arrivando a quadruplicare il loro peso a seguito della reidratazione, aumentano il volume delle feci, facilitandone l’espulsione e prevenendo la stitichezza. Tra le fibre insolubili troviamo la cellulosa e la lignina.

La crusca, che deriva dalla macinazione dei cereali, ha caratteristiche bromatologiche variabili in funzione del cereale di provenienza, oltre che un contenuto relativo e una ripartizione della tipologia di fibre differente. Quella di frumento, costituita per il 42% da fibra, ad esempio, è ricca prevalentemente della frazione insolubile. Quella d’avena, al contrario, pur essendo costituita da fibra per solo il 20%, è invece molto ricca di beta-glucani. Inoltre, è ormai acclarato il ruolo di tutte le fibre nella prevenzione del cancro, specie quello al colon.

Le fibre solubili: viscose e non viscose

All’interno del gruppo delle fibre solubili, è possibile distinguere ulteriormente tra fibre viscose e fibre non viscose.

Fibre viscose: possiedono una capacità maggiore di legarsi all’acqua e di formare gel densi, rallentando ulteriormente il transito intestinale e favorendo la crescita del microbiota intestinale. Esempi di fibre viscose includono pectina, beta-glucano e gomma di guar.
Fibre non viscose: hanno una capacità minore di legarsi all’acqua e di formare gel, agendo principalmente come regolatori del transito intestinale. Tra le fibre non viscose troviamo destrine resistenti, l’inulina e i frutto-oligosaccaridi (FOS).

Le destrine resistenti: un tipo particolare di fibra solubile non viscosa

Le destrine resistenti sono un tipo particolare di fibra solubile ottenuta mediante un processo di modifica enzimatica dell’amido. Esse presentano caratteristiche peculiari che le rendono particolarmente interessanti nell’ambito dell’integrazione per i disturbi gastrointestinali:

Resistenza alla digestione: le destrine resistenti non vengono digerite dagli enzimi intestinali e giungono inalterate al colon, dove possono andare incontro a fermentazione.
Proprietà prebiotiche e fermentazione selettiva: le destrine resistenti esercitano un’azione prebiotica, favorendo la crescita e lo sviluppo dei batteri benefici del microbiota intestinale. Esse infatti sono fermentate selettivamente da alcuni ceppi batterici benefici, in particolare i bifidobatteri e i lattobacilli.
Produzione di SCFA e miglioramento del benessere intestinale: questa fermentazione produce acidi grassi a catena corta (SCFA), che nutrono le cellule epiteliali del colon e svolgono un ruolo importante nel mantenimento della salute intestinale; gli SCFA, non necessitando di emulsione con i sali biliari e di digestione da parte delle lipasi gastriche e pancreatiche, vengono direttamente assorbiti dagli enterociti, ripristinandone la fisiologia cellulare ottimale.

Benefici delle fibre solubili nei disturbi gastrointestinali

L’integrazione con fibre solubili ha dimostrato diversi benefici nella gestione dei disturbi gastrointestinali:

Sindrome dell’intestino irritabile (IBS): le destrine resistenti possono migliorare i sintomi dell’IBS, come dolore addominale, crampi, diarrea e stitichezza. Inoltre, possono ridurre la frequenza e l’intensità delle crisi di IBS.
Diverticolosi/diverticolite: le fibre solubili, aumentando il volume delle feci, possono ridurre la pressione all’interno del diverticolo e prevenire la formazione di nuove sacche. Inoltre, possono ridurre il rischio di complicanze, come la diverticolite. Inoltre, le succitate linee guida della SiGE suggeriscono di informare i pazienti che il beneficio derivante dall’aumento delle fibre dietetiche può impiegare diverse settimane per essere raggiunto e che, se tollerata, la dieta ad alto contenuto di fibre dovrebbe seguita per tutta la vita.
Morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa: le destrine resistenti possono ridurre l’infiammazione intestinale, migliorare i sintomi e favorire la remissione della malattia. Inoltre, possono ridurre la necessità di farmaci corticosteroidi.

Gestione nutrizionale dei disturbi gastrointestinali

Anche la gestione nutrizionale dei disturbi gastrointestinali richiede un approccio personalizzato, in quanto le esigenze e le risposte dei pazienti possono variare significativamente. Tuttavia, l’integrazione con fibre solubili, come le destrine resistenti, può essere una strategia efficace per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da queste patologie. In generale, in presenza di disturbi gastrointestinali caratterizzati da irritabilità o infiammazione, è opportuno che le indicazioni nutrizionali personalizzate prevedano l’esclusione di alimenti con un potenziale irritativo diretto, attraverso un aumentata produzione di succhi gastrici, quali ad esempio quelli ricchi di alcaloidi (caffeina presente in caffè, tè e bevande dolci e cioccolato), cibi piccanti e alcolici.

Nel RGE, oltre a questi, è utile escludere alimenti che per ragioni meccaniche possono favorire il rilassamento della muscolatura del cardias, quali ad esempio la menta, oltre a cipolla e aglio crudi, pomodoro. Inoltre, alimenti grassi e scarsamente digeribili non sono mai raccomandati nei pazienti con disturbi gastrointestinali. Un RGE non correttamente gestito può causare o peggiorare condizioni infiammatorie preesistenti, come ad esempio l’esofago di Barrett, una malattia precancerosa.

IBS

La sindrome del colon irritabile (IBS), nota ora come sindrome dell’intestino irritabile (SII), è una patologia estremamente comune, multifattoriale e che colpisce soprattutto le donne con meno di 50 anni. La sua causa è, come detto, soprattutto psicosociale. Si tratta di un disturbo dell’asse cervello-intestino con manifestazioni variabili da soggetto a soggetto ma che, tipicamente, è caratterizzato da dolori addominali, stipsi e/o diarrea, crampi, gonfiore e meteorismo. La patologia è normalmente diagnosticata dal gastroenterologo, ma è molto frequente il riscontro in ambulatorio di pazienti che la riferiscono come autodiagnosi. Stress psichici possono esacerbare moltissimo i sintomi della patologia, che tende ad avere un andamento cronico con momenti in cui il paziente riferisce che la situazione è peggiorata. Spesso la patologia si associa ad ansia e depressione o ad altre condizioni in cui la componente psicologica è importante, come la fibromialgia.

Dieta a basso tenore di FODMAP

In termini dietetici sono numerosi gli studi che suggeriscono l’applicazione in caso di IBS di una dieta a basso tenore di FODMAP (oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili), molecole scarsamente assorbite dal piccolo intestino. I FODMAP sono rapidamente fermentabili dal microbiota, per cui restano parzialmente digeriti nel lume intestinale, in particolare nel colon, dove a seguito delle reazioni di fermentazione liberano gas e richiamano acqua per effetto osmotico. Sono classificati come FODMAP fruttosio, fruttani, lattosio, galattani e polioli e sono presenti in numerosissimi alimenti e soggetti a processi fermentativi differenti. Non si tratta di un regime di facile accettazione da parte dei pazienti con IBS, specie se i sintomi riferiti non determinano una particolare riduzione della qualità della vita.

Ruolo delle destrine resistenti nella IBS

Regolazione della funzione intestinale: Le destrine resistenti possono aiutare a regolare la funzione intestinale, migliorando la consistenza delle feci e riducendo i sintomi di diarrea e stitichezza.
Riduzione del gonfiore: Le destrine resistenti possono ridurre il gonfiore addominale grazie ai loro effetti sulla fermentazione intestinale e sulla modulazione del microbiota.
Effetti anti-infiammatori: Gli SCFA prodotti dalla fermentazione delle destrine resistenti possono ridurre l’irritabilità intestinale, alleviando il dolore addominale.

Diverticolosi e diverticolite

La diverticolosi intestinale è una condizione comune che coinvolge la formazione di piccoli sacchi o diverticoli nella parete del colon, soprattutto nel suo tratto discendente e nel sigma, mentre è piuttosto rara la loro formazione a livello dell’intestino tenue. In termini tecnici, i diverticoli sarebbero evaginazioni mucose sacciformi che protrudono da una struttura tubulare e sarebbe più corretto definire quelli intestinali pseudodiverticoli, poiché le evaginazioni coinvolgono di solito il solo strato muscolare dell’intero muro intestinale. I diverticoli possono essere singoli o più spesso multipli e si riscontrano più spesso in persone con più di 60 anni di età. La formazione dei diverticoli è spesso associata a una combinazione di fattori, ancora non del tutto chiariti, tra cui una dieta a basso contenuto di fibre che, oltre ad aumentare il rischio di tumore al colon, può portare a un aumento della pressione all’interno del colon durante la defecazione. Questo eccesso di pressione può causare la formazione dei diverticoli. Anche inattività fisica, invecchiamento e genetica giocano un ruolo nell’eziopatogenesi della diverticolosi. La diverticolite è l’evoluzione infiammatoria di una diverticolosi, con o senza infezione: sarà il medico a definire in questo caso l’opportuna terapia farmacologica. L’argomento è stato già trattato dettagliatamente in questa guida completa alla diverticolosi intestinale.

Ruolo delle destrine resistenti nella diverticolosi/diverticolite

Prevenzione della diverticolosi: Un adeguato apporto di fibre, incluse le destrine resistenti, può prevenire la formazione di diverticoli aumentando il volume fecale e migliorando la peristalsi intestinale.
Gestione della diverticolosi: Durante le fasi di remissione, le destrine resistenti possono contribuire a mantenere un intestino sano e a prevenire le ricadute attraverso la modulazione del microbiota e la produzione di SCFA con effetti anti-infiammatori.

MICI

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale che può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, anche se ileo terminale e colon ascendente sono i distretti anatomici più frequentemente intaccati dal fenomeno infiammatorio. La gestione nutrizionale è fondamentale per ridurre l’infiammazione e mantenere un buono stato di salute. Nelle forme attive luminali della patologia, il trattamento tradizionale prevede una nutrizione enterale (NE) esclusiva liquida, attraverso l’utilizzo di specifiche formule polimeriche prive di fibra, di difficilissima accettazione da parte dei pazienti adulti. Dal 2011 tuttavia è andata affermandosi la CDED (Crohn’s Disease Esclusion Diet), studiata per limitare i fattori dietetici che favorirebbero la disbiosi o indurrebbero uno lieve stato infiammatorio a livello intestinale tale da poter scatenare le crisi acute.

La CDED

La CDED è strutturata in 3 fasi: le prime due durano ciascuna 6 settimane, la terza si applica a partire dalla tredicesima per almeno altri 9 mesi. Nella prima fase la NE, a base di prodotti completi privi di fibre e lattosio, deve rappresentare il 50% dell’introito energetico, nella seconda e nella terza il 25%. Nelle prime due fasi sono previsti alimenti obbligatori (petto di pollo, uova, patate cotte, sbucciate e raffreddate, banane e mele sbucciate) e una serie di alimenti permessi (riso, avocado, melone, carote, cetrioli, spinaci in piccola quantità, lattuga), tutti porzionati. La terza fase non prevede alimenti obbligatori. Sono infine vietati, per l’intero periodo di applicazione della CDED, tutti gli alimenti della dieta occidentale ricchi in grassi, zuccheri, bevande dolci, ma anche quelli ricchi in carragenina, conservanti, glutine, solfiti, taurina, emulsionanti: sostanzialmente tutti gli alimenti confezionati e processati dall’industria alimentare, poiché in grado di alterare l’omeostasi del microbiota intestinale, aumentare la traslocazione batterica e la permeabilità intestinale.

Va sottolineato che nella malattia di Crohn, che può associarsi a un progressivo deterioramento dello stato nutrizionale, non sono rari deficit specifici di micronutrienti, quali vitamina B12, folati, ferro o vitamina D.

MICI e integrazione con probiotici

La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica che colpisce principalmente il colon e il retto. Le linee guida ECCO (European Crohn´s and Colitis Organisation) raccomandano inoltre l’utilizzo di probiotici specifici come E. coli Nissle 1917 anche in associazione alle terapie farmacologiche per allungare le fasi di remissione della e migliorare la qualità della vita dei pazienti Studi sull’utilizzo di questo ceppo specifico non patogeno di E. Coli possano ridurre i livelli di calprotectina fecale nei pazienti con MICI. L’integrazione con fibre solubili può avere effetti benefici nella gestione delle fasi di remissione di entrambe le patologie.

Ruolo delle destrine resistenti nelle MICI

Riduzione dell’infiammazione: Gli SCFA prodotti dalla fermentazione delle destrine resistenti possono aiutare a ridurre l’infiammazione intestinale, migliorando i sintomi e prolungando i periodi di remissione.
Supporto alla salute della mucosa: Le destrine resistenti possono promuovere la salute della mucosa intestinale, migliorando la barriera intestinale e riducendo il rischio di complicazioni.
Miglioramento della consistenza fecale: Le destrine resistenti possono migliorare la consistenza delle feci, riducendo il rischio di diarrea frequente, un sintomo comune nella rettocolite MICI.
Modulazione del microbiota: Le destrine resistenti possono modulare positivamente il microbiota intestinale, riducendo l’infiammazione e migliorando la salute generale dell’intestino.

In conclusione, nella gestione multidisciplinare dei disturbi gastrointestinali, in cui il suo intervento va sempre di pari passo con il trattamento medico, il Nutrizionista è essenziale nel definire lo stato nutrizionale di partenza del paziente, nell’individuazione delle strategie dietetico-nutrizionali più adeguate, data la notevole variabilità individuale della sintomatologia, nell’impostazione di protocolli di integrazione mirati al ripristino dell’eubiosi attraverso probiotici e fibra solubile.

Il Dott. Roberto Mele riceve esclusivamente presso l’IRCCS Ospedale San Raffaele.